Bij het invullen van dit schadeformulier, verzoeken wij u vriendelijk om
de gegevens die van toepassing zijn voor uw schadeclaim zo volledig mogelijk in te vullen.

Gegevens van de verzekeringnemer

Algemene schade gegevens

Wie van de verzekerden heeft schade geleden?

Schade door ongeval

Schade door ziekte

Geneeskundige kosten*

Wij adviseren u gemaakte geneeskundige kosten eerst bij uw zorgverzekeraar te declareren. 

Gegevens ziektekostenverzekeraar

Buitengewone kosten Basisdekking/ Hulpverlening vervoer

Onder buitengewone kosten wordt onder meer verstaan:

• Kosten van opsporing en redding;
• Kosten in verband met overlijden;
• Bijzonder vervoer in verband met ziekte of ongeval van een verzekerde;
• Kosten in verband met de terugkeer wegens overlijden of levensgevaar van familie.

Buitengewone kosten

Indien de kosten verband houden met overlijden of levensgevaar van een familie

Hulpverlening vervoer

Bagageschade

Indien de schade tijdens het vervoer is ontstaan:

U verklaart dat:

Voor het verwerken van uw schadeclaim, dienen wij in het bezit te worden gesteld van uw (digitale) handtekening. Hier kunt u uw digitale handtekening zetten.