Directe aanvraag (auto algemeen)

ffffff

Telefonisch bereikbaar op maandag t/m vrijdag van 9:00u tot 16:00u

ffffff

Schade melden
Doorgeven wijziging
Dekker Autoverzekering
Offerte aanvragen
Mijn NH1816 Polis
Downloads
Contact

Aanvraag autoverzekering

Offertenummer *

Ingangsdatum verzekering

Betalingstermijn *

Maandelijks
Kwartaal
Jaarlijks

Uw IBAN-rekeningnummer *

Dekking autoverzekering *

WA (verplicht)
Casco Compleet (Allrisk)
Beperkt Casco
Schadeverzekering voor Inzittenden
Rechtsbijstand Verkeer

Bent u de regelmatige bestuurder? *

Ja
Nee

Indien u niet de regelmatige bestuurder bent, verzoeken wij u om onderstaande vragen te beantwoorden omtrent de gegevens van de regelmatige bestuurder.

Voorletter(s) en achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Relatie tot verzekeringnemer

Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motrrijtuig gehad? *

Ja
Nee

Zo ja, vermeld hieronder de schadedatum, het schadebedrag(en) en de soort schade(s):

Heeft u bij uw vorige verzekeringsmaatschappij schadevrije jaren opgebouwd? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel schadevrije jaren heeft u opgebouwd?

Slotvragen

Is de auto vanaf de datum dat deze op naam van de kentekenhouder staat, langer dan 10 dagen onverzekerd? *

Ja
Nee

Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar: - geweigerd een verzekeringsovereenkomst te sluiten met u of een andere belanghebbende? - een verzekering opgezegd van u of een andere belanghebbende? *

Ja
Nee

Bent u, of is een andere belanghebbende de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling? *

Ja
Nee

Bent u, of is een andere belanghebbende, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *

Ja
Nee

Hebt u, of een andere belanghebbende, in de laatste 5 jaar voor het sluiten van deze verzekering een conflict gehad waarbij juridische hulp nodig was? *

Ja
Nee

Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? Of op het te verzekeren risico of andere eigendommen? *

Ja
Nee

Heeft u verder iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat (eventueel) voor de beoordeling van belang zou kunnen zijn? *

Ja
Nee

Heeft u een van deze bovenstaande vragen met "ja" beantwoord, zou u dit willen toelichten:

Uw auto is *

Particulier aangeschaft (incl. Btw)
Zakelijk aangeschaft (excl. Btw)

Indien u de auto particulier heeft aangeschaft, dan kunt u onderstaande vragen overslaan en direct naar de ondertekening gaan.

Rechtsvorm

Besloten Vennootschap (BV)
Eenmanszaak (ZZP)
Naamloze Vennootschap (NV)
Stichting/Vereniging
Anders

Kruis aan wat van toepassing is:

Betreft een eenmanszaak, vul uw gegevens hieronder in (UBO).
De organisatie is geen VVE of andere Vereniging, Stichting, Kerkgenootschap, Coöperatie of Onderlinge Waarborgmaatschappij (OWM) maar heeft uiteindelijk belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer. Noteer onderstaand (UBO) wie deze uiteindelijk belanghebbenden zijn.
De organisatie is geen VVE of andere Vereniging, Stichting, Kerkgenootschap, Coöperatie of Onderlinge Waarborgmaatschappij (OWM) maar heeft geen uiteindelijk belanghebbende(n) belang van 25% of meer.
De organisatie is geen VVE of andere Vereniging, Stichting, Kerkgenootschap, Coöperatie of Onderlinge Waarborgmaatschappij (OWM). Noteer dan de personen die feitelijk zeggenschap uitoefenen over de organisatie. Meestal zijn dit de bestuurders en/of vertegenwoordigers.

UBO-verklaring

Hieronder de gegevens van de uiteindelijke belanghebbende(n) (UBO):

Voor-en achternaam, adres, postcode en geboortedatum

Ondertekening

Voorletter(s) en achternaam *

Geboortedatum *

Datum aanvraag *

Voor het aanvragen van de Dekkerautoverzekering, dienen wij in het bezit te zijn van uw (digitale) handtekening. U kunt deze hier digitaal invullen.

Upload uw digitale handtekening *

Ik verklaar: *

dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur aan mij is voorgelegd;
dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
dat de verzekeringsmaatschappij informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt.

Laat dit veld leeg

Valt dit onder de dekking?

Om u zoveel mogelijk te informeren omtrent de dekking van uw verzekeringen, verwijzen wij u naar de betreffende polisvoorwaarden.

Uiteraard kunt u persoonlijk contact met ons opnemen door ons te bellen naar 075-631 42 61 of mailen naar info@klaasvis.nl.

Wat doet u bij schade?

U dient de schade zo snel mogelijk bij ons te melden. Hoe kunt u dit doen:Tijdens kantooruren belt u ons op (075) 631 42 61

U kunt het schadeformulier downloaden, digitaal invullen en daarna ingevuld aan ons doen toekomen.

Buiten kantooruren stuurt u een mail zo mogelijk met schadeformulier naar mbuijs@klaasvis.nl of spreekt het antwoordapparaat in.
Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op..

Opzegservice

U vraagt een Dekkerautoverzekering bij ons aan, maar er loopt nog een autoverzekering elders.

Wij regelen de opzegging van uw huidige verzekering voor u. Wenst u gebruik te maken van onze opzegservice, vul dan het onderstaande formulier in:

Verzekeringsmaatschappij *

Polisnummer *

Merk en model motorvoertuig *

Kenteken motorvoertuig *

Reden opzegging *

Verkoop van het betreffende motorvoertuig.
Tussentijdse opzegging met inachtneming van de minimale opzergtermijn.
Anders, namelijk:

Voor het verwerken van uw beëindigingsverzoek, dienen wij in het bezit te worden gesteld van uw (digitale) handtekening. Hier kunt u uw digitale handtekening zetten.

Upload uw (digitale) handtekening *

Voorletter(s) en achternaam *

Laat dit veld leeg

BEZOEK OP AFSPRAAK

Zuiderweg 7
1456 NC Wijdewormer

POSTADRES

Zuiderweg 7
1456 NC Wijdewormer

CONTACT

Telefoon: 075 – 631 42 61

E-mail: info@klaasvis.nl